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形如破案的一次诊断

来源:本站原创 点击:2424日期:[ 2014/1/21 ]
    小雪刚过,寒潮来袭,五官科门诊迎来了一大批感冒、咳嗽、鼻塞、咽痛的患者。11月25日,何恒胜副主任医师出门诊,忙到连水都喝不上。看着外面排队的人群,他深吸一口气,加快了诊疗速度。
    这时,一位林黛玉似的妹妹走了进来,病怏怏的眼神里泛满了无奈。“医生,我喉咙痛——”沙哑的话音未落,她已忍不住的咳嗽了好几声。压舌板下,患者充血的咽部粘膜一目了然,淋巴滤泡增生,咽侧索肿胀。遂以急性咽喉炎收住院。
    入院后,给予头孢替唑钠和地塞米松抗炎消肿治疗,同时行咽部雾化和穴位注射缓解急性期症状。三天后,患者咽痛略有好转,但声嘶依旧。查房时,何医生提高了警惕:声带病变?纤维喉镜下,患者咽喉部粘膜和双侧声带充血,左侧声门下可见一新生物!乳白色,膜状,可扇动。“最近几天有吃东西后呛过,剧烈咳嗽吗?”患者23岁,何医生首先考虑喉异物史。“没有——”患者声音沙哑,刚说完就咳。
    何医生停止了检查,关上门来仔细询问患者有无性生活史?冶游史?疫区生活史?献血输血史?家族遗传病史?传染病史?患者若有所思,但却一一否认,唯独坦言其父有肺结核病史,后因肺癌去世。何医生抱歉的点点头,陪患者回到病房,嘱其血检术前九项排除传染病史,同时行胸片和痰培养排除结核,行钡餐排除异物,行喉部薄层CT扫描排除肿瘤并明确病灶范围。结果提示:HIV(-),梅毒(-),HBsAg(-),胸片(-),痰培养(-),钡餐(-),CT(图2)见喉部软组织明显水肿,声门下腔狭窄,未见明显异常软组织块影,声带及弹性圆锥增厚、强化。
    能排除的都被排除了,但炎性感染又解释不通——此时此刻,何医生就像一个如临大案的警探,看不见任何一条可以连贯起来的线索,却只听见那个躲在黑暗里的嫌疑人正在狡猾的笑。
    次日,何医生查房时非常细致的再一次对患者病史从头问起。最后,他竟果断安排患者前往成都市传染病医院行PPD结核菌素试验!与此同时,患者用药也随之改变:联合青霉素和链霉素行诊断性治疗喉结核!
    都说医学是一门经验性的学科,此话真不假。换药以后,患者声嘶的症状一天比一天好转。三天以后,“捷报”传来,PPD(+)!立马安排患者转院治疗。出院时,患者复查纤维喉镜,结果咽喉部粘膜充血肿胀较上次检查明显好转,左侧声门下未见假膜等新生物。
    “破案讲究证据,看病讲究询证,虽然领域不同,但是原理相通。遇见障碍后,回到原点重新分析,可以帮助我们用更客观的视野看清全貌,避免在既往熟悉的视野下团团打转。”何医生事后总结说,“这位喉结核患者在排除传染病史后,胸片正常说明病变可能并不在肺,因为有25%的喉结核可不并发有肺结核,这说明原发灶不是内源性的,而是外源性的,因为难以排除其父亲对她的影响。另外,抗酸杆菌的痰培养难度比较大,因为不是所有的痰里都有结核菌,这需要反复取痰。如果结核病非要完全诊断清楚了才开始治疗,往往会延误最佳的治疗时间。所以我们才要行结核病诊断性治疗,边诊断,边治疗,这样双管齐下,才能相得益彰。”