形如破案的一次诊断
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点击：4580日期：[ 2014/1/21 ]
小雪刚过，寒潮来袭，五官科门诊迎来了一大批感冒、咳嗽、鼻塞、咽痛的患者。11月25日，何恒胜副主任医师出门诊，忙到连水都喝不上。看着外面排队的人群，他深吸一口气，加快了诊疗速度。
这时，一位林黛玉似的妹妹走了进来，病怏怏的眼神里泛满了无奈。“医生，我喉咙痛——”沙哑的话音未落，她已忍不住的咳嗽了好几声。压舌板下，患者充血的咽部粘膜一目了然，淋巴滤泡增生，咽侧索肿胀。遂以急性咽喉炎收住院。
入院后，给予头孢替唑钠和地塞米松抗炎消肿治疗，同时行咽部雾化和穴位注射缓解急性期症状。三天后，患者咽痛略有好转，但声嘶依旧。查房时，何医生提高了警惕：声带病变？纤维喉镜下，患者咽喉部粘膜和双侧声带充血，左侧声门下可见一新生物！乳白色，膜状，可扇动。“最近几天有吃东西后呛过，剧烈咳嗽吗？”患者23岁，何医生首先考虑喉异物史。“没有——”患者声音沙哑，刚说完就咳。
何医生停止了检查，关上门来仔细询问患者有无性生活史？冶游史？疫区生活史？献血输血史？家族遗传病史？传染病史？患者若有所思，但却一一否认，唯独坦言其父有肺结核病史，后因肺癌去世。何医生抱歉的点点头，陪患者回到病房，嘱其血检术前九项排除传染病史，同时行胸片和痰培养排除结核，行钡餐排除异物，行喉部薄层CT扫描排除肿瘤并明确病灶范围。结果提示：HIV（-），梅毒（-），HBsAg（-），胸片（-），痰培养（-），钡餐（-），CT（图2）见喉部软组织明显水肿，声门下腔狭窄，未见明显异常软组织块影，声带及弹性圆锥增厚、强化。
能排除的都被排除了，但炎性感染又解释不通——此时此刻，何医生就像一个如临大案的警探，看不见任何一条可以连贯起来的线索，却只听见那个躲在黑暗里的嫌疑人正在狡猾的笑。
次日，何医生查房时非常细致的再一次对患者病史从头问起。最后，他竟果断安排患者前往成都市传染病医院行PPD结核菌素试验！与此同时，患者用药也随之改变：联合青霉素和链霉素行诊断性治疗喉结核！
都说医学是一门经验性的学科，此话真不假。换药以后，患者声嘶的症状一天比一天好转。三天以后，“捷报”传来，PPD（+）！立马安排患者转院治疗。出院时，患者复查纤维喉镜，结果咽喉部粘膜充血肿胀较上次检查明显好转，左侧声门下未见假膜等新生物。
“破案讲究证据，看病讲究询证，虽然领域不同，但是原理相通。遇见障碍后，回到原点重新分析，可以帮助我们用更客观的视野看清全貌，避免在既往熟悉的视野下团团打转。”何医生事后总结说，“这位喉结核患者在排除传染病史后，胸片正常说明病变可能并不在肺，因为有25%的喉结核可不并发有肺结核，这说明原发灶不是内源性的，而是外源性的，因为难以排除其父亲对她的影响。另外，抗酸杆菌的痰培养难度比较大，因为不是所有的痰里都有结核菌，这需要反复取痰。如果结核病非要完全诊断清楚了才开始治疗，往往会延误最佳的治疗时间。所以我们才要行结核病诊断性治疗，边诊断，边治疗，这样双管齐下，才能相得益彰。”
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