腹腔镜保胆取石术中低体温相关因素及其护理
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点击：3252日期：[ 2015/11/5 ]
胆囊是人体的重要消化器官之一。胆囊结石是消化系统的常见病和多发病，约占普通外科住院患者的11.5%。胆囊结石的成因非常复杂，与多种因素有关。任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比列改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成[1]。近年随着人们的生活水平提高，胆囊结石的发病率有明显的上升趋势。传统手术方式基本是开腹胆囊切除术，近年微创技术广泛的用于该病的手术治疗。胆囊切除后，会影响机体消化功能，可能引起消化不良，胆囊切除后综合征，胆汁反流性胃炎、食道炎。据报道，胆囊具有储存、浓缩、排除胆汁及调节胆道压力的功能而且还是一个具有复杂的化学和免疫功能的器官[2]。腹腔镜保胆取石，是多年来医学界一直在寻求和探讨安全有效、痛苦少、微创伤，且更利于患者接受的胆结石治疗方法。保胆取石的新概念，其主要意义是取净结石，维护了正常人体的平衡和生理功能。充分地体现了“以人为中心，以人的健康为中心”的医学理念。近年来，人们对胆囊功能的进一步了解，要求腹腔镜保胆取石术的患者逐步增加。
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术中低体温的概念
1.1 身体中心温度(体核温度)低于36℃，称为低体温[3]。
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引起术中低体温的因素
2. 1 麻醉方式和麻醉药物的影响 术中低体温是现在麻醉过程中常见的合并症之一。临床上50%-70%的患者会发生核心温度为34-36℃的轻度低温。麻醉导致的体温调节功能受损是围手术期体温失衡的主要原因。
麻醉通过降低新陈代谢率、抑制血管收缩、消除寒战及抑制低温时的调节性机制影响正常的体温调节。因此，在寒冷的手术间环境中，纯热量丢失及中心体温减低几乎难以避免。
全麻药对体温调节的影响主要在中枢部位，因此，不同类型的麻醉药导致的温度抑制作用相似。全身麻醉后机体体温调节功能受抑制，代谢下降，而散热增加，加上肌松药的应用使肌肉丧失作为产热器官的功能，因而机体较难随环境温度的变化来调节体温，易受环境温度的影响而出现体温下降［4］。
2. 2 室温的影响 手术室的温度常在18-25℃间，麻醉下的患者长期暴露于手术室，通过传导、辐射、对流等形式使体温下降，据统计下降可达0.6-1.7℃，一般在手术1H左右下降最快，所以对患者的保温非常重要。
2. 3 患者自身因素
老年人、婴幼儿、久病体弱、皮下脂肪少的患者易发生体温改变。
2. 4 手术操作 手术过程中需要冲入一定量的冲洗液，如冲洗液为常温，可导致体内热量的丢失，从而造成患者体温的下降。
2. 5 输血、输液的影响 在手术过程中患者输入大量与手术室等温的液体，则起到了“冷稀释”的作用，使体温明显下降。据冯雷等报道[5]：60例手术患者随机分为温液组(A组)30例和室温组(B组)30例，A组在输注加温液体后，无寒战发生24例，术毕发生寒颤率3.1%，平均5min停止，术毕肛温(36.1±0.6)℃;B组输注室温液体后，寒战发生率占20%，平均15.3 min停止，6例寒战的术终肛温分别为(34.9±0.3) ℃，两者差异有显著性(P<0.01)。
3. 围术期体温下降的方式
3. 1 传导 传导在散热中仅占小部分，常被忽略，临床上采用冰帽等降温措施的目的是增加热的传导。
3. 2 辐射 通过发射红外线的方式辐射，约占散热量的40%，有体表与外界温度的平均差决定，当环境温度低于体表温度时，机体散发热量而导致体温下降，因四肢表面面积较大，故在体温调节中起重要作用。
3. 3 对流 体内热量通过对流散发受周围空气的流动度影响。
3. 4 蒸发 发汗是蒸发的一种主要形式。
4. 体温对机体的影响
适度的低温（34℃）有利于组织保护，据Van’t Hoff定律温度每下降1℃代谢下降8%，当温度在28℃时代谢率降低50%，低温一方面能降低器官的氧需和氧耗，稳定细胞膜，减少毒性产物的产生，有利于器官的保护；另一方面，当低温引起器官血流量的明显减少，产生一些无氧代谢的产物对机体不利。主要的影响有如下几方面：
4. 1 对心血管系统的影响 低温直接抑制窦房结功能，减少传导，心率、心输出量随体温下降而降低，循环时间延长，心肌耗氧量减少甚至严重心率失常。低温能减少心脏做功，对心肌缺血性改变不明显，低温可增加外周血管阻力，使周围循环灌注降低。
4. 2 对呼吸的影响 呼吸节律随体温下降而变得深慢直至呼吸停止。
4. 3 对酸碱平衡和电解质的影响 低温使氧离解曲线左移不利于氧的释放。低温本身对电解质影响不大，当患者出现寒战、呼吸加快、PH升高等因素存在时间可间接影响电解质变化。
4. 4 对血液系统的影响 低温使血液粘滞度增加，血浆浓缩，血容量减少，红细胞比积增加。低温下血小板功能受损，凝血因子的酶活性受抑制，失血量相对增加。
4. 5 对神经系统的影响 使中枢神经系统的氧耗和氧需，减少脑血流量，降低颅内压。
4. 6 对肾脏的影响 肾血流减少，复温后仍能保持良好的肾功能。
4. 7 对内分泌的影响 麻醉中易发生高血糖。
4. 8 对麻醉药物代谢的影响。
4. 9 其他系统的影响 伤口感染是术后最常见的并发症。低体温通过三种方式促进切口感染：第一，低体温引发体温调节血管收缩，显著降低皮下氧张力导致组织缺氧，间接抑制中性粒细胞的功能;第二，低体温直接抑制机体免疫功能;第三，低体温加重术后蛋白的消耗，使伤口愈合受到抑制[6]。低温可使术后患者感觉不适，甚至超出术后疼痛致反应性血压增高、心率加快，严重者导致医源性心肌缺血。
4. 10 术后寒战对机体的影响 术后寒战可增加氧耗量，升高眼内压，疼痛加剧等，是术后常见并发症之一，发生率在40%左右。
5. 术中低体温的护理
围术期低体温会明显增加并发症，有必要在治疗性低体温以外，维持手术患者的核心体温高于36℃[7]。
5. 1 对患者做好术前宣教工作 做好术前心理疏导，解除患者的焦虑情绪 ，降低患者对寒冷刺激的阈值。
5. 2 防止低温的再分布 手术中保温措施是预防术中低体温最有效的方法，手术中维持正常体温比手术后复温容易，且可减少因低温造成的并发症。在接送患者时，注意保暖。进入手术间后，尽量减少身体的暴露。在不影响无菌操作原则的前提下，用已加温的毛巾被或小棉被为患者保暖。在麻醉诱导前采取保温措施能很大程度上防止低温的再分布。手术开始第1H需保持手术室温度,减少患者热量散失。在手术过程中还要注意保持切口周围无菌单的干燥，减少散热和避免低温液体渗透入人体后吸收大量的热量而致血管收缩、寒战等不利情况的发生[8]。
5. 3 气道加热与湿化 皮肤表面保温较气体加温和湿化更为重要。临床上常用的冷凝湿化器和人工鼻能保持气道内的部分热量，但效果不如主动气道内加温和湿化。
5. 4 加温液体及血液输入 手术在天气寒冷的季节时，术中输入液体时可利用液体加热器等仪器将液体预热至37℃～38℃ ，这样可以有效的防止热量的丢失和预防体温的降低。输入血液时要严格控制血液温度不能超过37℃，以防止血液成分被破坏，导致溶血反应的发生，输入库存血时尽量保证将血液在室温下放置30分钟，或者利用温水疗法将温度升高后再行输入。
5．5 体温加温 手术过程中保持室内温度在22℃～24℃，并在保证安全的前提下合理利用电热毯、暖水袋、保温毯等保持正常的体表温度；还可加强红外线加温器、水循环和空压加温器等在术中的应用，以保持患者在术中的正常体温。
5.6加温体腔冲洗液 为减少体液的蒸发而导致热量的丢失，从而造成患者的体温下降，需要将冲洗液加温至37℃～40℃再行冲洗，这样能有效防止术中低体温的发生。
6 小结
随着以患者为中心，以医疗质量为核心的医疗服务理念的强化，医务人员对患者的服务更加的人性化。为了减少围术期并发症，预防术中低体温非常有必要。手术室相关人员应该从多个环节入手，尽量维持患者体温相对稳定，减少并发症，促进康复，提高医疗务质量。
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