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盆腔脓肿导致感染性休克、呼吸衰竭一例报道

来源:0 点击:2774日期:[ 2015/6/11 16:49:54 ]
一、病史摘要
    患者36岁女性,因“腹痛1天”入院。入院前1天,无明显诱因始出现左下腹部胀痛不适,呈持续性胀痛,阵发性加重。随后出现下腹部胀痛,伴肛门坠胀,疼痛不向他处放射,不伴畏寒发热,不伴恶心、呕吐,无尿频、尿急、尿痛,无腹泻及便秘。查体:T 38.1 ℃,P 106 次/分,R 20次/分,BP 79/57 mmHg,背入病房,神清合作。腹丰满,未见肠型及蠕动波。腹肌紧张,下腹部广泛压痛,以麦氏点(McBurney)尤甚,明显肌紧张及反跳痛,移动性浊音(+),肠鸣音减弱3-4次/分,双肾区无叩痛。辅助检查:血常规(2015-5-22 华西附二院):WBC 26.4x10^9/L、N 86.0%、L 4.0%、HGB 98 g/L.ThCG(2015-5-22 华西附二院) < 2.0 mIU/ml。彩超(2015-5-22 华西附二院):1、盆腔囊性占位(炎性?其他?请结合临床);2、盆腹腔积液;3、子宫增大;4、环位正常。右下腹查见**鼠尾状**肠管,请结合临床。考虑诊断考虑:1.急性阑尾炎;2.盆腔包块待诊。急诊行剖腹探查术。术中见:盆腔半封闭,肠壁、大网膜与子宫体、双附件及盆侧壁形成致密粘连,子宫增大约40+天孕大小,表面充血严重,质软,其后壁与双附件、肠管形成致密粘连;肠管、大小网膜及腹膜表面附着大量黄白色脓苔,广泛积脓,大网膜明显增厚下移,阑尾居盲肠前位,长约6cm,直径6mm,充血水肿明显,回盲部充血水肿不明显,盆腔内见淡黄色浑浊积液约100ml;艰难分离双附件与子宫体及肠壁间粘连,见双附件形成包裹性积脓,其内大量脓液灰黄粘稠,左输卵管与左卵巢粘连融合封闭成团无法分离,大小约7*6*6cm大小,表面见大量黄色脓苔包裹,未见正常输卵管及卵巢组织,失去正常解剖结构;右输卵管包裹卵巢盘曲呈团状,约6*5*5cm大小,表面布满脓苔,腔内大量黄白色脓液,艰难分离右卵巢及右输卵管,见右卵巢增大约4*3*2cm,表面附着厚壁黄白色脓苔及坏死组织,其间见大小约2.5*2*2cm胶冻样黄褐色囊肿,术中剥除囊肿后行右卵巢修补术。手术按**左附件部分切除术+右输卵管切除术+右卵巢修补术+盆腔肠粘连松解术+阑尾切除术+腹腔引流术**方式进行,术后置腹腔引流管一根。手术困难,术中麻醉满意,患者一般情况好,生命体征正常,术中失血约700ml。术后诊断:1.双附件包裹性积脓;2.继发性阑尾炎;3.盆腔积脓,肠间积脓;4.急性腹膜炎;5.盆腔肠粘连。
   术后予以补液及头孢美唑钠 2.g BID及替硝唑 0.4g BID静脉抗炎治疗1日,患者出现呼吸气紧,发热,口干,查体神清,精神差,面部浮肿,呼吸急促,查体:T 38.7℃ P 130次/分 R 25次/分 BP 129/76mmHG SPO2 86% ,血气分析:PH 7.266 pCO2 28.6mmHg pO2 63mmHg BE -14mmol/L TCO2 14mmol/L HCO3- 13mmol/L Na 138mmol/L K 3.6mmol/L SO2c 89% Hct 31% Hb 10.5g/dL。考虑急性呼吸衰竭转ICU监护抢救,并改用哌拉西林舒巴坦、帕珠沙星抗感染,因腹胀明显予以胃肠减压,腹腔积液(积脓)培养未见细菌生长。。术后4日,患者体温波动于37.6-38.7之间,B超示右侧胸腔少量积液,肠间隙少量积液。腹腔引流液术后前5日每日约50-65ml,术后4日10ml,拔除。复查血常规:WBC 17.47 *10^9/L↑、NEU% 86.60 %↑、CRP 156.02mg/l、ESR 100.00 mm/h↑。术后五日因患者因呼吸困难查CT提示双侧胸腔中量积液,双肺下叶压迫性不张,脾脏下极结节灶,肝周、脾周积液、脾胃间隙,右侧肝肾间隙及左上腹肠间隙多发积液,考虑盆腹腔器官周围广泛炎症反应,渗出所致,患者全身多器官组织感染,改用美罗培南0.5gTID及替硝唑0.4g BID抗炎治疗;术后6日复查血常规:WBC 12.47 *10^9/L↑、NEU# 9.73 *10^9/L↑、MONO# 1.27 *10^9/L↑、NEU% 78.00 %↑、LYMPH% 9.90 %↓、MONO% 10.20 %↑、RBC 3.69 *10^12/L↓、HGB 107 g/L↓,因胸水行胸腔穿刺置管引流术,24小时引流出现150ml淡黄色液,术后7日拔除腹腔引流管,切口拆线切口无异常。术后10日,患者症状好转,生命征正常,拔胸腔引流管。复查血常规:WBC 18.12 *10^9/L↑、NEU% 76.00 %↑、CRP 56.15mg/L↑、ESR 92.00 mm/h↑;胸水普通细菌培养提示无细菌生长;腹水培养检出金黄色葡萄球菌G+球菌[mecA阴性](优势菌),对美罗培南敏感。术后13日,体温正常,复查血常规:WBC 13.66 *10^9/L↑、NEU# 10.69 *10^9/L↑、MONO# 0.92 *10^9/L↑、NEU% 78.30 %↑,病情好转,至今继续前述治疗方案。
二、治疗总结  
   1.患者术后出现呼吸衰竭,分析初次腹腔液培养未见细菌生长,最初选用抗生素抗菌力量弱,而感染细菌毒力强,但后培养见金葡球菌,用美罗培南后抗炎治疗效果良好。
  2.该病患术后转入ICU,整个治疗过程中可行血培养但未做,缺少对后续的抗生素选择指导作用。
  3.患者在住院期间多次病情危重,主要原因为感染导致全身多器官脏器不同程度损害,临床因加强对感染性疾病的认识及可能出现危重病情的防治。
  4.在本科有限技术力量的条件下,对疑难疾病及合并内科、外科系统疾病情况下,请ICU科协同诊治,动员全院院内会诊、甚至请外院专家会诊是有必要的。