我院外科微创保胆取石术介绍
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点击：3801日期：[ 2014/4/14 15:40:55 ]
一、胆囊功能
胆囊主要储存、浓缩胆汁、调节胆道系统的压力，分泌胆汁醇和粘液的功能。胆囊、胆总管与奥迪括约肌三者是统一的协调结构，它们共同将肝排出的胆汁有节奏地输送到十二指肠参与消化。胆囊粘膜每天可分泌20ml的白色液体，是由胆囊粘膜固有层分泌的免疫球蛋白（IgA），并且胆囊内IgA的浓度远远高于血液中IgA的浓度，IgA具有保护肠道粘膜不受侵犯的作用。作为肠道IgA的主要供给来源的胆囊，是具有保护性抗体的主要器官，这对于胆道系统的免疫防御具有重要意义。
二、胆囊结石治疗现状
胆囊结石是当今世界最常见的疾病之一，胆囊切除一直被喻为治疗这种疾病的金标准。随着大量胆囊切除患者术后出现的种种弊端，如消化不良、腹胀、腹泻、胆汁返流性胃炎，还有报道增加胆总管结石、结肠癌发生风险，研究发现，胆囊粘膜还能分泌免疫球蛋白，保护肠粘膜不受细菌病毒的侵犯，近年来要求保胆的呼声越来越高。微创内镜保胆取石手术相对于传统的胆囊切除或腹腔镜胆囊切除完整保留了器官和器官功能、手术更安全、并发症更少以及对机体内环境影响更小，在国内逐渐开展起来，正在被多数外科医生所认识。在2007年至2013年共召开了四届全国内镜微创保胆学术大会，在2008年第13届全国胆道外科学术大会上我国胆道外科大师黄志强院士明确指出内镜保胆取石是21世纪的大事，是中国的一件大事。
三、现代微创保胆取石术
四川省中西医结合医院外科常规开展的微创保胆取石术是国内外目前最佳的微创保胆取术式，包括：腹腔镜辅助小切口内镜保胆取石术、完全腹腔镜内镜保胆取石术。腹腔镜与胆道镜联合应用于微创保胆取石术中，珠联璧合、相得益彰，利用腹腔镜下胆囊区域的清晰显示和胆道镜取石术的优势将保胆取石术优势发挥到极致。胆道镜所见只是胆囊内壁和腔内状况，而胆囊外表及周围状况难以洞察，尤其是胆囊管和胆总管的情况，而腹腔镜下则可通览胆囊和肝外胆管全貌，避免遗漏。
1、手术操作步骤：
（1）、腹腔镜辅助小切口内镜保胆取石术：
经脐穿刺建立人工气腹，置入10mmTrocar插入腹腔镜观察肝胆情况，于胆囊底所在位置的体表做小切口，置入10mmTrocar，经该Trocar入钳抓住胆囊底提到切口外操作。去除气腹，提出胆囊，空针穿刺胆囊底并吸净胆汁。根据结石大小，将胆囊底切开，于胆囊底切口周围缝合3针线牵引胆囊，供胆道镜反复插入之用。将纤维胆道镜从胆囊底切口插入胆囊腔内，用取石网套取结石。对细小泥沙样结石，采用胆道镜吸附器将结石取净，对胆囊壁间结石，用胆道镜活检钳取出，并刷洗清除胆囊粘膜附着的胆固醇结晶。观察胆囊管开口及通畅情况。在确认无胆漏及胆囊管开口通畅后，用4-0可吸收线缝合胆囊切口并浆膜化，减少粘连影响胆囊收缩功能。常规处理腹壁创口，手术结束。不常规放置腹腔引流。
（2）、完全腹腔镜内镜保胆取石术：
经脐穿刺建立人工气腹，置入10mmTrocar插入腹腔镜观察，在腹腔镜监视下于剑突下置入10mmTrocar、右肋缘下近胆囊底部置入5mmTrocar，观察肝脏、胆囊周围情况，确定保胆。于胆囊底部切开胆囊，吸净胆汁后放入纤维胆道镜仔细观察。确认结石后，用取石网将结石取净，对于嵌顿之结石可行内镜下碎石后取出，仔细观察胆囊开口处有胆汁流入，必要时行术中B超检查胆囊结石是否取净。用可吸收线将胆囊切口全层连续缝合一层，浆肌层包埋一层，常规处理腹壁创口，手术结束。不常规放置腹腔引流。
上述两种术式各有相对适应症，术中根据患者情况确定最终手术方法。两者在“微创性”比较：前者少一个0.5cm穿刺切口，但暴露胆囊的切口相对稍大，视胆囊结石大小，切口约2-3cm；建立气腹时间短；需牵拉胆囊提至腹壁切口，如果肝胆位置较高，提到肋缘有困难，则改行完全腹腔镜内镜保胆取石术。后者对腹腔镜操作技术要求更高；建立气腹时间长，对心肺功能影响相对稍大；不必牵拉胆囊至腹壁切口，但手术操作相对困难。
2、现代微创保胆取石术优势
采用新型微创保胆技术治疗胆结石不仅复发率低而且对患者身体影响很小，其治疗优势有以下几点：
（1）安全痛苦小：因为手术创伤小。
（2）创伤小、疤痕不明显：通常开腹手术后，腹壁往往留下一条蜈蚣一样的切口疤痕，有损美观，在功能上，如弯腰用力等，也可能给生活和工作带来不良影响，甚至有疤痕疙瘩或痛性疤痕的后遗症。做微创保胆取石术时腹壁的两到三个穿刺孔，皮下缝合即可，不必拆线。所以根本不存在显眼的切口疤痕，有些病人手术三个月后，腹壁上甚至找不到任何痕迹。
（3）取石干净：腹腔镜手术比传统的开腹手术视野更大，手术的基本过程是解剖胆囊三角区结构，离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉，然后在胆囊底部造口。如果胆囊体积过大，可将胆囊移至腹壁穿刺口，切开胆囊，吸引器吸出胆汁，或夹出结石，胆囊塌陷后即能将其取出体外。
(4)不损伤内脏：腹腔镜手术中，腹腔注入CO2，使腹部均匀性膨胀形成气腹，腹腔空间距离拉大，肝脏上移，在电视屏幕上能清晰地显示各内脏器官，连细小的血管都显示很清楚，有利于医生很仔细、耐心地做手术，不会损伤内脏的。
(5)效果好，恢复快：一般在术后6～8小时可下床活动，术后当天就可进食流汁。经适当输液治疗两天，术后3～4天即可出院。
3、微创保胆取石术相对适应症
(1)症状性胆囊结石非急性期；
(2)胆囊有收缩及分泌功能；
(3)经B超或其他影像学检查确诊为胆囊结石；
(4)胆囊收缩功能好，脂餐后（油煎鸡蛋2个）胆囊收缩≧30%；
(5)20%≦胆囊收缩<30%，但术中评估胆囊功能良好者；
(6)胆囊管、胆总管无梗阻；
(7)有明确保胆意愿，并完全理解结石复发的可能。
4、术后注意事项
(1)注意饮食调理，多吃含维生素丰富的食物，如绿叶蔬菜、胡萝卜等，多吃水果；可吃些瘦肉、鸡蛋、鱼虾和豆制品等高蛋白食物，不吃胆固醇高的食物，如动物内脏、鱼子、蟹黄等，不吃高脂肪食物如肥肉、油炸食品及含油多的糕点，不吃辛辣刺激性调味品如辣椒，不抽烟、不饮酒和咖啡。
(2)保持大便通畅适当进食粗纤维食物，以增加肠蠕动疏通大便。可服用一些缓泻剂如麻仁丸、便塞停、果导片等。
(3)生活规律做到起居有常，保证充足睡眠，心情舒畅；乐观可促进人体新陈代谢，提高抗病能力；苦闷易郁怒伤肝，使胆管紧张，影响胆汁的分泌与排泄，不利于术后身体康复。
(4)坚持锻炼身体如散步、练气功、打太极拳等，于病于体有百益而无一害。一则可以活动身体，流通气血，增强体质，二则可以避免终日静坐不活动。但也要注意劳逸结合，不要过度劳累。
(5)坚持服药一般术后要连续服用利胆药物，如消炎利胆片、利胆合剂、胆酸钠、胆益宁等。3个月后停药1个月观察，如无特殊不适，可隔2—6个月再服。
(6)每年复查胆囊结石。保胆取石手术后有一定的复发率，大约在2—7%左右，新式微创内镜微创保胆取石、息肉摘除术后，建议患者每年复查一次B超，如有复发需及时治疗。
因此，内镜微创保胆取石术是一项高科技，新技术，新概念，具有无限的生命力。它可以经受临床的重复试验，受到病人热烈而真诚的欢迎。手术创伤小，安全系数高，副反应低，住院时间短，恢复时间快，术后美观，术后肠粘连等并发症少。患者可以用最短的住院时间、最小的切口、最少的炎症反应、最好的医疗及心理效应达到最佳的治疗效果。
完全腹腔镜内镜保胆取石术手术切口
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