关于部分疾病实行医疗保险按病种定额付费的通知

来源：本站原创点击：5439日期：[ 2012/12/1 ]

关于部分疾病实行医疗保险按病种定额付费的通知

成人社办发〔2011〕117号

各区（市）县人力资源和社会保障（劳动和社会保障、人事和劳动社会保障）局、卫生局：
        为贯彻落实《成都市深化医药卫生体制改革总体方案》（成委发〔2009〕30号）要求，进一步完善我市医疗保险费用结算办法，开展按病种付费方式改革，以推进医疗服务定价机制改革，促进医疗机构建立合理成本约束机制，规范医疗机构临床诊疗行为，控制医疗费用不合理增长，按照“先行试点、及时总结、动态调整、有序推进”的原则，决定对部分疾病实行医疗保险按病种定额付费。现将有关事宜通知如下：
一、定额付费病种的确定
        参加我市城镇职工基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）在本市基本医疗保险定点医疗机构治疗部分疾病所发生的住院医疗费用，实行医疗保险按病种定额付费。
第一批纳入定额付费的病种按本通知附件1的规定执行。市人力资源和社会保障、市卫生行政部门将根据实际情况适时调整和公布定额付费的病种名单。
二、定额付费病种基本服务项目的确定
        按照定额付费的病种，根据卫生部相应疾病诊治的临床路径和诊疗规范，确定定额付费病种的基本服务项目。第一批定额付费病种的基本服务项目按本通知附件2执行。
三、定额付费标准的确定
        参保人员在不同等级的定点医疗机构治疗符合按病种定额付费的疾病所发生的住院医疗费用，由参保人员个人、基本医疗保险统筹基金、大病互助补充保险资金按照本通知附件3确定的定额标准支付。参保人员未参加大病互助补充医疗保险的，由本人承担属于大病互助补充保险定额支付的部分。
        市人力资源和社会保障、市卫生行政部门根据定额付费病种的基本服务项目、不同等级医疗机构的医疗服务价格和既往费用水平确定定额付费病种的具体支付标准，并适时调整病种付费标准。
按病种核算服务成本，是包括患者从诊断入院到按治疗标准出院所发生的各项费用支出。原则上不得在病种费用外另行收费。
四、费用结算方式
（一）参保人员发生的符合按病种定额付费的住院医疗费用，属于基本医疗保险统筹基金、大病医疗互助补充保险资金定额支付的部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构定额结算；属于个人承担的部分，由本人和定点医疗机构定额结算。
（二）定点医疗机构应严格按照按病种定额付费基本服务项目进行检查、治疗，因参保人员病情需要增加的服务项目不得向参保人员另行收取费用。
五、对于有关问题的处理
（一）参保人员治疗按病种定额付费疾病的，在同一自然年度因其它疾病再次住院的，按我市基本医疗保险现行有关规定逐次降低住院起付标准。
（二）一个自然年度内基本医疗保险统筹基金、大病医疗互助补充保险资金支付参保人员治疗按病种定额付费疾病和其他疾病的医疗费用总额，不超过基本医疗保险统筹基金、大病医疗互助补充保险资金最高支付限额。
（三）参保人员在本市行政区域外的定点医疗机构，治疗我市公布的按病种定额付费疾病的，不执行按病种定额付费。
六、关于部门职责和工作要求
（一）人力资源和社会保障部门负责牵头研究按病种定额付费实施过程中出现的新情况、新问题；负责对定点医疗机构开展病种定额付费工作实施监督管理，发现有违规行为的，按照本市医疗保险及其有关规定予以处罚。
（二）卫生部门负责对实行按病种定额付费医疗机构的诊疗行为监督管理，促进医疗机构在核准的执业范围内执业，促进医疗机构提高服务质量及服务效率；要及时反馈工作开展中发现的问题，适时调整和完善定额付费病种的基本服务项目。
（三）医疗保险经办机构负责按病种定额付费的具体经办工作，负责完善与定点医疗机构签订的医疗服务协议，将定点医疗机构执行按病种定额付费有关情况纳入服务协议进行监管和考核。
（四）开展按病种定额付费的定点医疗机构应遵循病种诊疗规范合理检查、合理用药、合理治疗，确保医疗质量和医疗安全；要建立按病种定额付费结算服务流程，完善内部信息管理系统，配合人力资源和社会保障部门完成按病种定额付费结算系统接口的整改工作。定点医疗机构不得无故推诿重病患者；不得因实施按病种定额付费而违反诊疗常规，缩减必要的检查、诊疗项目，缩短住院时间，降低诊疗服务水平；不得将应当在住院期间实施的医学检查移至入院前进行，让参保人员到门诊或院外自费购买药品和卫生材料等。
七、按病种定额付费工作的实施
（一）从2011年5月1日起，参加本市城镇职工基本医疗保险的人员在我市二级（含二级）以上定点医疗机构治疗按病种定额付费疾病所发生的医疗费用，按本通知的有关规定实行按病种定额付费。
（二）根据按病种定额付费工作的开展情况，逐步扩大纳入按病种定额付费的病种范围。
（三）在总结城镇职工基本医疗保险按病种定额付费实施经验的基础上，逐步在城乡居民基本医疗保险中实行按病种定额付费。
八、其它事项
（一）本通知由市人力资源和社会保障局、市卫生局负责解释。
（二）本通知自2011年5月1日起执行，有效期5年。

                                                  成都市人力资源和社会保障局   成都市卫生局
                                                                                  二O一一年四月十九日
附件1.
成都市医疗保险第一批按病种定额付费病种名单
1．急性阑尾炎行阑尾切除术
2．急性乳腺炎行脓肿切开引流术
3．良性前列腺增生行经尿道前列腺电切求
4．输尿管结石行经输尿管境碎石取石术
5．特发性血小板减少性紫癜
6．自发性气胸内科保守治疗
7．自发性气胸行肺大泡切除修补术
8．卵巢良性肿瘤行卵巢囊肿剔除术
9．血栓性外痒行血栓性外痔切除术
10．子宫肌瘤行子宫肌瘤剔除术

附件2.
成都市医疗保险按病种定额付费病种基本服务项目
  1．急性阑尾炎行经腹阑尾切除术
  床位费、护理费、诊查费、注射费、静脉输液、常规诊疗、三大常规、肝肾功、凝血功能、输血前检查、电解质、心电图、胸片、腹部超声、手术费、麻醉费、术中和术后监护费、换药、导尿、病理检查等项目、药品费、一次性耗材。
  2．急性乳腺炎行脓肿切开引流术
  床位费、护理费、诊查费、注射费、静脉输液、外科常规诊疗、三大常规、肝肾功、凝血功能、输血前检查、电解质、心电图、胸片、乳房超声检查、手术费、麻醉费、术中和术后监护费、换药、引流、导尿、病理检查等项目、药品费、一次性耗材。
   3．良性前列腺增生行经尿道前列腺电切术
   床位费、护理费、诊查费、注射费、静脉输液、外科常规诊疗、三大常规、肝肾功、凝血功能、输血前检查、电解质、心电图、胸片、泌尿系统超声、手术费、麻醉费、术中和术后监护费、换药、导尿、术后膀胱连续冲洗、病理检查等项目、药品费、一次性耗材。
   4．输尿管结石行经输尿管镜碎石取石术
    床位费、护理费、诊查费、注射费、静脉输液、外科常规诊疗、三大常规、肝肾功、凝血功能、输血前检查、电解质、心电图、胸片、腹部超声、腹部X线平片、静脉尿路造影、手术费、麻醉费、术中和术后监护费、换药、导尿、病理检查等项目、药品费、一次性耗材。
    5．特发性血小板减少性紫癜
    床位费、护理费、诊查费、注射费、静脉输液、内科常规诊疗、三大常规、骨髓形态学检查、肝肾功、凝血功能、血沉、血涂片、血型、自身免疫系统疾病筛查、电解质、心电图、胸片、腹部超声、药品费等项目、血液制品费、一坡性耗材。
    6．自发性气胸内科保守治疗
    床位费、护理费、诊查费、注射费、静脉输液、吸氧费、内科常规诊疗、三大常规、肝肾功、凝血功能、输血前检查、电解质、血气分析、心电图、胸片、胸部CT、腹部超声、手术费、麻醉费、术中和术后监护费、换药、导尿等项目、药品费、一次性耗材。
    7．自发性气胸行肺大泡切除术
床位费、护理费、诊查费、注射费、静脉输液、外科常规诊疗、三大常规、肝肾功，凝血功能、输血前植查、电解质、心电图、胸片、胸部CT、腹部超声、手术费、麻醉费、术中和术后监护费、换药、导尿、病理等项目、药品费、一次性耗材。
8．卵巢良性肿瘤行腹腔镜下卵巢囊肿剔除术
床位费、护理费、诊查费、注射费、静脉输液、妇科常规诊疗、三大常规、肝肾功，凝血功能、输血前植查、电解质、心电图、胸片、腹部及盆腔超声、手术费、麻醉费、术中和术后监护费、换药、灌肠、导尿、病理检查等项目、药品费、一次性耗材。
9．血栓性外痔行血栓行外痔切除术
床位费、护理费、诊查费、注射费、静脉输液、外科常规诊三大常规、肝肾功、凝血功能、输血前检查、电解质、心电图、胸片、超声检查、手术费、麻醉费、术中和术后监护费、换药、灌肠、导尿、病理检查等项目、药品费、一次性耗材。
10．子宫肌瘤行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术
床位费、护理费、诊查费、注射费、静脉输液、妇科常规诊疗、三大常规、肝肾功、凝血功能、输血前检查、电解质、心电图、胸片、腹部及盆腔超声、手术费、麻醉费、术中和术后监护费、换药、灌肠、导尿、病理检查等项目、药品费、一次性耗材。

附件3.
成都市医疗保险按病种定额付费标准

序号	疾病名称	手术名称	医疗机构类别	费用组成
序号	疾病名称	手术名称	医疗机构类别	总金额	基本医疗保险统筹基金支付	大病医疗互助补充保险资金支付	个人自付
1	急性阑尾炎	阑尾切除术	三级	5440	3230	530	1680
1	急性阑尾炎	阑尾切除术	二级	3400	2380	220	800
2	急性乳腺炎	脓肿切开引流术	三级	4310	2380	680	1250
2	急性乳腺炎	脓肿切开引流术	二级	4250	2920	560	770
3	良性前列腺增生	经尿道前列腺电切术	三级	11330	7160	1550	2620
3	良性前列腺增生	经尿道前列腺电切术	二级	9480	6900	790	1790
4	输尿管结石	经输尿管镜碎石取石术	三级	8200	4850	1420	1930
4	输尿管结石	经输尿管镜碎石取石术	二级	5510	3690	740	1080
5	特发性血小板减少性紫癜	/	三级	14120	8770	1780	3570
5	特发性血小板减少性紫癜	/	二级	10650	6900	1110	2640
6	自发性气胸（内科保守）	/	三级	7160	4860	1090	1210
6	自发性气胸（内科保守）	/	二级	4880	3780	510	590
7	自发性气胸（外科手术）	肺大泡切除修补术	三级	24290	13460	3540	7290
7	自发性气胸（外科手术）	肺大泡切除修补术	二级	15400	9840	1710	3850
8	卵巢良性肿瘤	卵巢囊肿剔除术	三级	7050	3940	1420	1690
8	卵巢良性肿瘤	卵巢囊肿剔除术	二级	4660	3320	470	870
9	血栓性外痔	血栓性外痔切除术	三级	3400	2100	280	1020
9	血栓性外痔	血栓性外痔切除术	二级	2890	1960	220	710
10	子宫肌瘤	子宫肌瘤剔除术	三级	7990	4830	760	2400
10	子宫肌瘤	子宫肌瘤剔除术	二级	5100	3660	320	1120

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